Выписной эпикриз.
Орфографию и пунктуацию постараюсь сохранить))
спасибо Юля-Доктор
Михайлова Ольга Васильевна, 66 лет, пенсионер, находилась на стационарном лечении в КГБ №7 с 7.12.14 по 17.12.14. Отделение: 8-е нейрохирургическое отделение.
Диагноз при поступлении: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы, левого плечевого сустава.
Диагноз клинический: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы. Закрытый перелом большого бугорка левого плеча без смещения.
сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, гипетоническая болезнь 3ст. 3ст. риж.4. Остеохондроз деформирующий, спондилез поясничного отдела позвоночника, люмбалгий.
Жалобы: на головную боль, головокружение, больв местах ушибов головы, левого плечевого сустава.
Анамнез: Со слов больной 6.12. 2014 около 22-00 упала дома, ударилась головой, левым плечевым суставом. отмечала утрату сознания, рвоту. Доставлена смп с места травмы.
Анамнез жизни: Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке. Бытовые условия: удовлетворительные. Социальная группа: пенсионерка. Инвалидность: инвалид 2 группы. Образование: высшее. Употребление алкоголя, употребление наркотиков: отрицает. Курение: отрицает. Перенесённые заболевания и травмы: Гипертоническая болезнь. ОНМК в 2013. ИБС. аритмия. коксартроз тазобедренных суставов. артроз коленных суставов. Хирургический анамнез: 2012 экстирпация матки по поводу опухоли шейки матки. Непереносимость лекарств: новокаин. Инфекционные заболевания в анамнезе: контакт с инфекционными больными, контакт с больными животными или сырьём животного происхождения, укусы членистоногих, контакт с кондиционерами, употребление в пищу некачественной воды и продуктов, выезд за пределы территории постоянного проживания за последние 6 месяцев отрицает. Резус-фактор отрицательный. Гемотрансфузии в прошлом были. Анамнез установлен со слов больной.
Состояние при поступлении: Общее состояние средней тяжести. Уровень сознания: сознание ясное. Положение: активное. Кожные покровы обычного цвета, тёплые, влажные. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Менингеальные симптомы отрицательные. Глазные яблоки по средней линии. Глазные яблоки нормальной величины. Зрачки округлой формы средней величины. Анизокория не отмечается. OD=OS. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме. Движение конечностей в полном объёме. Нистагм горизонтальный. Координаторные пробы выполняет с интенционным тремором. Дыхание ровное, ритмичное. НДД 16 в мин. АД 160\90 mm Hg ЧСС 78 в мин. Язык розовый. Живот симметричный, мягкий. Живот безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное. Подкожная гематома в теменной области справа 5,0 х 6,0 см.
Показаны: Рентгенография черепа, грудной клетки, левого плечевого сустава, ЭКГ, консультация травматолога, терапевта, госпитализировать в 8 НХО. При поступлении установлен диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб левого плеча.
Лечение: В 01:11 из приёмного покоя направлена в 8 нейрохирургическое. Проведён курс стационарного лечения по стандартам МЭС, использовано: режим, диета, анальгин, фуросемид, аспаркам, циннарезин, эналаприл.
Состояние при выписке: Удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Болевой синдром уменьшился. Неврологический статус - очаговой симптоматики нет. Гемодинамика стабильная.
Результаты клинико-диагностического обследования при выписке
Биохимический анализ сыворотки крови 12.12 Глюкоза крови 5.5 ммоль/л Холестерин 7.1 mmol/L Белок общий 70 mmol/L Мочевина 5.5 mmol/L Билирубин общий 8 umol /L Аспартатаминотрансфераза 26 U L ** Дальше совсем не разобрать, но 41
_________________________________________________
от себя - пЭрелом ей лечили анальгином без гипса, а дурб фуросемидом. Но дурь не поддалась. А вот перелом сросся от анальгина за неделю. Браво врачам!
[attach=1]
Браво врачам! (Прочитано 2100 раз)