Что такое кома и синдром «взаперти»? Что делают с людьми в вегетативном состоянии? Стоит ли бояться общего наркоза? И что нужно знать, чтобы спасти человека на улице? Anews расспросил главного врача больницы им. Юдина, анестезиолога-реаниматолога Дениса Проценко.
Отчего люди впадают в кому? Как лечат больных в вегетативном состоянии? Какие моменты врачи реанимации считают самыми страшными и в чем российская реанимация отстает от западной? На эти и другие вопросы в интервью Anews ответил врач анестезиолог-реаниматолог Денис Проценко.
Денис Проценко - главный специалист по анестезиологии-реаниматологии департамента здравоохранения Москвы, главный врач больницы им.Юдина, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им.Пирогова. Кандидат медицинских наук, член президиума Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (ФАР) и Европейского общества интенсивной терапии (ESICM).
«Анестезиологи-реаниматологи - это такой медицинский спецназ»– В представлении простого человека реаниматологи - это волшебники, которые вытаскивают пациентов с того света. Чем конкретно занимаются врачи вашей специальности?
– Анестезиолог-реаниматолог занимается двумя направлениями. Это обеспечение безопасности хирургического вмешательства, наркоз и лечение пациента в критическом состоянии. Причем в палате реанимации занимаются лечением пациента в критическом состоянии вне зависимости от того, чем это состояние было вызвано.
Анестезиолог-реаниматолог из Санкт-Петербурга, профессор Щеголев, будучи военным анестезиологом, говорил, что анестезиологи-реаниматологи - это такой медицинский спецназ. Наверно, он в чем-то прав, потому что реанимация - это всегда быстрое реагирование, принятие решения при большой персональной ответственности.
Отделение реанимации и интенсивной терапии Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА РФ, РИА – Ответственность обычно сопряжена с нервами. Доводилось слышать, что врачи реанимации - это самые взвинченные и нервные люди в медицине...
– Я бы сказал, врачи реанимации - это люди быстро выгорающие. И хотя встречаются разные люди, сама специальность больше притягивает холериков. А конкретно про анестезиологию часто говорят, что это часы покоя и минуты ужаса. Часы покоя - это когда анестезия течет гладко, ничего страшного не происходит. И минуты ужаса - когда какая-то катастрофа, когда действительно надо в секунды принять правильное решение, чтобы не наступило фатального исхода.
«Когда интубация у врача не получается - приходят минуты ужаса»– Понятно, что каждый случай в отделении реанимации непрост. Но какие принято считать самыми сложными?
– В качестве одного из самых ярких примеров могу привести проблему дыхательных путей. Чтобы провести искусственную вентиляцию легких, нужно специальную трубочку поместить в трахею за голосовые связки и через эту трубочку проводить искусственную вентиляцию. Сама по себе манипуляция отработанная, хорошо известная, часто выполняется… Но так как все люди разные и есть анатомические особенности, например, борода к этому относится, существуют определенные риски.
И вот когда интубация у врача не получается, приходят минуты ужаса. Потому что во время интубации пациент не дышит, ему специально вводят снотворное и препараты, которые вызывают паралич мускулатуры, миорелаксанты. И если за короткий промежуток времени не разместить трубочку и не начать проводить искусственную вентиляцию легких, может произойти катастрофа вплоть до смерти.
«Прорыв – это 2009 год, когда была пандемия свиного гриппа»– Реанимация сегодня и 15-20 лет назад - вещи разные. Какие важнейшие новшества появились за это время?
– В основном это новые технологии, которые дают информацию доктору для принятия решения. Во многом работа с пациентом в критическом состоянии - это замещение органной дисфункции и недостаточности.
Например, когда легкие не работают, не переносят кислород из воздуха в кровь - искусственная вентиляция легких, протезирование функции. Почки не работают - проведение заместительной почечной терапии. И за последние 15 лет у нас появились технологические прорывы в виде интеллектуальных машин, которые анализируют и помогают принять решение, максимально увеличивая безопасность процедуры.
Прорыв - это интеллектуальный режим искусственной вентиляции легких, широкое распространение прикроватных аппаратов для заместительной почечной терапии, для диализа.
Прорыв - это 2009 год, когда была пандемия свиного гриппа, и в Европе появилась технология экстракорпоральной мембранной оксигенации - технология насыщения кислородом крови, минуя легкие. Она применяется, когда легкие поражены настолько, что искусственная вентиляция, в том числе с интеллектуальными режимами, не справляется. Тогда подключается специальный прибор, который насыщает кровь кислородом, имитируя легкие - это и есть ЭКМО, абсолютный прорыв.
Еще - различные методы инвазивного мониторинга гемодинамики, широкое использование УЗИ в отделении реанимации, в операционной. Также появление новых средств для анестезии. Они сами по себе не прорывные, скорее, это улучшенная молекула того, что мы использовали 15 лет назад.
«Выхаживание больного в реанимации - это 80% работы медсестры и 20% работы врача»– Люди любят сравнивать медицину в России и на Западе. Насколько и чем наша реанимация отличается от западной? В чем мы отстаем? А в чем наоборот преуспеваем?
– Я думаю, мы отстаем в бытовых условиях. На Западе больше персонализации, отдельная палата, другое количество медсестер, уровень медицинских сестер, хотя опыт наших сестер очень высокий. И я всегда говорю, что выхаживание больного в критическом состоянии в реанимации - это 80 процентов работы медсестры, 20 процентов работы врача. Если команда работает правильно, пациента выхаживают. Конечно, там образование медсестер принципиально другое, выше нашего. И такой расклад: на Западе 90 процентов - работа сестер и 10 процентов - врачей.
«Зубы только под анестезией лечу, я трус»– Многие люди боятся общего наркоза, так как уверены, что можно «не проснуться». Некоторые убеждены, что из-за наркоза у человека сокращается продолжительность жизни. Что на самом деле?
– Наркоза не стоит бояться. Мы проводим порядка 30 тысяч анестезий в больнице имени Юдина ежегодно. И нет с этим никаких проблем. Что до истории ужаса и разговоров якобы о вреде, которые крутятся вокруг наркоза, наверно, это существует из-за отдельных случаев, например, сложных дыхательных путей, которые я уже упоминал.
А вообще, нынешняя анестезия комфортна, эффективна и безопасна. Очень много поменялось теперь, технологии совершенствуются, молекулы лекарственные совершенствуются. Врачи уже не требуют, чтобы пациент накануне перед наркозом перестал есть и пить. Теперь просят перестать есть за 6 часов до операции, за 2 часа до операции перестать пить жидкость.
– Вы сами когда-нибудь были под наркозом?
– Зубы только под анестезией лечу, я трус (смеется). Наркоз - это ведь не просто сон. Он состоит из нескольких компонентов. В первую очередь - обезболивание, потом сон и паралич мышц.
«Головному мозгу плохо, мы не хотим помнить плохое - человек впадает в кому»– Что такое кома? Отчего люди впадают в это состояние?– Почему больной впадает в кому? Мне кажется, здесь есть два момента. Во-первых, поражение вещества головного мозга и второй момент (я в этом уверен) - это защитная реакция. Головному мозгу плохо, организму плохо, мы не хотим помнить плохое, блокируем это до бессознательного состояния - человек впадает в кому. Конечно, физиология намного глубже в плане нейронных связей, генеза комы, но это патологическая защитная реакция на повреждение вещества головного мозга.
– Сколько можно пробыть в коме и впоследствии прийти в себя и вернуться к нормальной жизни?– Из комы можно выходить быстро, выходить по стадиям. Из комы выходят по стадиям всегда. Однако некоторые стадии проходят очень быстро, а бывает, что на одной стадии пациент замыкается и тогда получается так называемый синдром «взаперти», когда человек не вышел на ясное сознание (состояние, при котором пациент находится в сознании, но у него отсутствуют мимика, движения, речь). Синдром «взаперти» - одна из стадий выхода из комы. Сколько так можно выходить? Есть описанные редкие случаи, когда человек выходил из комы через десятилетия. Я с такими случаями не сталкивался.
– Если человек застрял на каком-то промежуточном этапе, что с ним делают?– Есть реабилитационно-специализированные центры, там таких пациентов кормят, поят, занимаются, пытаются их активизировать. Вообще, активизация ранняя - это вот как раз то, что появилось за последние 15 лет, ранняя реабилитация больного - тоже прорыв. Причем после плановых операций. Есть такой английский термин fast track - ускоренная реабилитация. Если раньше больного прооперировали - и все, он в покое лежит… Сейчас мы больных после подготовки, специальной программы, обезболивания, большой операции заставляем вставать на ноги.
«В России врачи не отключают аппарат искусственной вентиляции легких. Это убийство»– А для чего нужна искусственная кома, когда пациента специально вводят в такое состояние?– Сразу скажу, врачи больных в кому не вводят. Больным проводят глубокую медикаментозную седацию, вводят в глубокий сон. А почему появился этот термин «искусственная кома» - это была такая калька перевода. Несколько лет назад активно использовались барбитураты, чтобы пациент спал, и по-английски применение больших доз называли «барбитуровой комой». Так и получилось.
– Если человек оказывается в вегетативном состоянии, что с ним делают? Для таких пациентов есть специальные отделения?– Такие пациенты находятся в неврологическом отделении, в реанимации, в нейрохирургическом отделении, а дальше проводится консилиум и определяется их реабилитационный потенциал. Если он высокий, человек переводится в реабилитационное отделение. Если низкий - переводят в паллиативный центр за достойным уходом и кормлением.
– Если человек уже долго пребывает в вегетативном состоянии, подключен аппарату искусственной вентиляции легких, но надежды нет, что происходит? Отключают аппарат ИВЛ?
– В России врачи не отключают аппарат искусственной вентиляции легких. Потому что это эвтаназия, убийство. Эвтаназия в нашей стране запрещена.
– Хорошо, если вдруг набралось 100 человек на ИВЛ, их постоянно будут поддерживать?– Это дело оплатит ОМС, государство. Весь вопрос в том, что мы этих пациентов в вегетативном состоянии отлучаем от ИВЛ, современные аппараты позволяют проводить дозирование. Да, есть случаи, когда машина на 100% дышит за пациента, а современные интеллектуальные режимы позволяют эту нагрузку перекидывать. Есть такой термин «отлучение от вентиляции» - это целый протокол для таких вот пациентов. Одна из задач - привести больного в вегетативном состоянии на спонтанное самостоятельное дыхание с последующим переводом его в профильное отделение.
Но есть еще момент. К сожалению, в процессе вегетативного состояния ослабляется очень много функций. И пациенты часто умирают от вторичных гнойно-септических изменений. В первую очередь - от пневмонии.
– В вашей практике были пациенты, которые находились в вегетативном состоянии и вышли из него?– Да, выходили, но с инвалидизацией. Они научились дышать сами, стали фиксировать взор. Создавалось впечатление, что они стали узнавать близких. На этом этапе мы переводили их из реанимации, и их судьбу я дальше уже не наблюдал.
«Висит на стене дефибриллятор, а рядом падает человек с клинической смертью. Что вы будете делать?»– В феврале этого года Минздрав пообещал решить вопрос с размещением в общественных местах дефибрилляторов и разрешить пользоваться им всем. Как вы оцениваете эту инициативу?– Да, говорили об автоматических дефибрилляторах. Смотрите, проблема в том, что сейчас с юридической точки зрения медицинскую помощь не медик оказывать не может. Однако весь мир и научные данные показывают, то эта та самая технология, которая позволяет спасти жизнь.
В России пока несовершенная база, хотя мы потихонечку работаем, анализируем. Думаю, придем к тому, что в местах массового скопления у нас не просто будут висеть автоматические дефибрилляторы, а люди будут знать, как ими пользоваться и не бояться. Вот, предположим, висит на стене дефибриллятор, а рядом падает человек с клинической смертью. Что вы будете делать?
– В первые секунды сложно сказать.– А я знаю, что делать. Можно потратить одни выходные на курсы базовой сердечно-легочной реанимации. В течение целого дня профессиональные инструкторы будут вас обучать сердечно-легочной реанимации. Это стоит около пяти тысяч рублей. Это можно сделать в Национальном совете по реанимации - посмотрите, не поленитесь. Только один раз сходить будет недостаточно. Если знания не использовать, все будет забываться, нужно повторять, совершенствоваться. Вот эти знания и навыки точно пригодятся.
Беседовала Эллада Карибоваисточник
ссылка
Тема: "Часы покоя и минуты ужаса". Откровения московского реаниматолога....... (Прочитано 2932 раз)
